2023年1月1日起，全国各地相继施行了职工基本医疗保险共济改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，相应调整了职工医保个人账户划入金额。目前新的医保政策运行已有半年，部分退休老年人反映，医保改革在减少个人账户的同时，设定了报销“起付线”和“封顶线”，实际享受报销的比例并不高，担心个人账户资金不足以支付门诊医疗费用。哈尔滨市政协委员郑微微就医保改革有关情况进行了调研并提出建议。
一、医保改革后参保人员就诊现状
（一）个人账户计入情况。以哈尔滨市为例，在职职工个人账户资金包括职工个人缴费部分和单位缴费，医保改革后，在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%划入个人账户，相比改革前45周岁以下3.1%、45周岁以上4%的比例有所降低；退休人员按照全省改革当年平均养老金水平的2%划入个人账户，划入额度为90元/月（1080元/年），相比此前按退休金5%划入同样有所降低。
（二）普通门诊统筹待遇情况。改革后，参保人在门诊统筹定点医疗机构发生的门（急）诊医保政策范围内医药费用，起付线以上最高支付限额以下部分由统筹基金按比例予以支付；年度起付标准为400元，最高支付限额3000元，在职人员不同级别医疗机构支付比例为50—70%，退休人员支付比例相应提高5个百分点。此计划报销比例为医保目录中甲类项目，实际发生的报销比例往往低于计划报销比例。
（三）退休老年人就诊需求情况。多数患有基础性疾病的老年人需要常年服用固定药物和定期进行医疗检查，如果发生其它疾病，进一步增加门诊医药支出负担。随着老年人年龄的增加，身体状况逐年下降，且易患多种慢性病，门诊就医频次、就医费用都显著高于中青年。据统计，退休老年人人均门诊就诊次数是在职职工的2.17倍，门诊次均费用是在职职工的1.15倍。
二、关于进一步提升医保保障能力的几点建议
（一）加强政策解读消除公众顾虑。医保政策调整后，对在职及退休人员每月划入个人医保账户的金额产生影响，但从住院报销比例看，与医保政策改革前相比并没有降低；对多数退休职工而言，年支付限额与此前每年进入个人医保账户的金额相比也有增无减。但对某些特殊群体老年人而言，其日常用药费用较高，3000元的支付限额不能完全覆盖，加之划入个人账户的金额降幅较大，导致其产生顾虑。因此，建议进一步做好政策解释，向其说明医保政策改革只是将一部分原本划入个人医保账户的资金存于医保基金，从国家层面来看，资金使用更加灵活高效，对个人特别是需经常通过医保就诊的老年人而言没有实质性影响，从而打消其顾虑。同时，各级医院应做好个人医保账户使用指导，根据老年人个人实际，帮助其选择最佳用药、治疗等方案，切实为老年人减轻负担。
（二）提高特殊群体老年人保障水平。特殊群体如重病、高龄老年人就医频率偏高，且实际报销比例往往低于政策理想比例，基于“让最需要的人群受惠”这一出发点，对该部分老年人的医疗保障应加以重视。目前国内部分地区已经实施困难群体医保系统精准标识方法，对特殊困难群体进行动态管理，包括基本医保、大病保险、医疗救助、防贫保险、托底救助、临时救助等保障措施；各省针对大病、慢病患者也出台了一系列医保优惠政策。建议各地可以因地制宜、量力而行，对老年人中的特定群体给予相应优待，如特殊疾病、高龄老人等群体可适当提高门诊报销比例或给予补充保险等，使其成为医疗保障的重点受惠对象。
（三）综合考虑优化医保目录。随着药物创新研发的进程不断推进，每年申报和通过审评审批的新药也在不断增加。基于医保基金的有限性和患者对新药需求的双重因素，每年国家对医保目录进行动态调整，调入性价比高的创新药物，调出临床效果差的辅助药物。对于某些临床使用多年的多发病、基础病药品而言，虽然效果不如新药，但其价格低廉，公众认可度较高，如果以新药取代，不仅增加了患者特别是低收入患者的经济负担，也大幅增加了医保基金压力。建议医保药品目录还需要坚持以“保基本”为基础，以惠及更多人群特别是低收入群体为目标，尽可能保留一些受众广泛、价格低廉的基础药品，在保障公众健康的同时，发挥好社会的“稳定器”、财富再分配的“调节器”作用。